Introducción

Durante la segunda mitad del siglo se ha avanzado sobre distintos métodos que alteran la curvatura anterior de la córnea para así modificar la capacidad refractiva del ojo. Varias de estas técnicas incluyen el uso de lentes o tejidos implantados dentro del estroma corneal receptor para lograr el efecto refractivo buscado.

En la actualidad, los cirujanos oftalmológicos utilizan una variedad de métodos para tratar los problemas comunes de la visión. Las técnicas comercialmente disponibles entran en dos categorías generales: las técnicas de incisión y la cirugía refractiva lamelar corneal.

La cirugía corneal lamelar para la corrección de errores refractivos ha estado evolucionando durante 50 años.

Fundamentalmente la cirugía refractiva corneal lamelar intenta ya sea remover, agregar o modificar el estroma corneal de tal forma que la película lacrimal -- radio de curvatura de la interfase corneal anterior, sea alterada según se desee. Para el tratamiento de la miopía, puede removerse tejido centralmente (ej: LASIK) o añadir tejido periféricamente (ej: ICR) para inducir el aplanamiento central de la córnea y la reducción de la miopía. Para la hipermetropía, el tejido puede añadirse centralmente (ej: queratofaquia), sustraerse periféricamente (ej: LASIK) o puede realizarse una queratectomía profunda con ectacia controlada (ej: ALK) para aumentar la curvatura corneal central y reducir el poder refractivo esférico positivo. El astigmatismo se corrige por remoción de tejido buscando aplanar el eje más curvo o aumentar la curvatura del eje más plano.

La cirugía refractiva lamelar comenzó a fines de 1940 y tiene su origen en el ingenioso trabajo del Dr. José I. Barraquer. El Dr. Barraquer fue el primero en comprender que el poder refractivo del ojo se podía alterar por medio de la substracción o adición de tejido corneal. Se utilizó el termino Queratomileusis, de origen griego 'keras'(corniforme = cornea) y 'smileusis'(esculpir), para describir las técnicas lamelares.

La técnica inicial de Barraquer consistía en realizar una disección a pulso de la cara anterior de la cornea utilizando un bisturí Paufique o un querátomo para realizar un disco lamelar corneal. Luego intentó el corte refractivo extirpando estroma tanto del lecho corneal (Queratomileusis in situ) como de la superficie estromal del disco lamelar. Las numerosas dificultades técnicas de la Queratomileusis in situ no se podían superar con la instrumentación de la época, y por lo tanto el procedimiento tubo que desecharse temporalmente. El Dr. Barraquer abocó su investigación en perfeccionar la resección lamelar y el esculpido del disco corneal resecado. Sus esfuerzos para obtener incisiones más precisas, pronosticables y reproducibles, llevaron al desarrollo de las lentes de aplanación, anillos de succión de varios diámetros y distintas profundidades de corte con microkerotomo. Se usaba el criotorno para tallar el disco lamelar corneal, y así comenzó la Queratomileusis miope (MKM). El entusiasmo inicial se vio ensombrecido por las numerosas deficiencias del procedimiento (ej: instrumentación compleja, alto promedio de complicaciones como por ejemplo astigmatismo irregular). Otras técnicas para la corrección de errores refractivos, entre las que se incluyen la epiqueratofaquia, la Queratotomía incisional y el implante de IOL comenzaron a desarrollarse.

Sin embargo, la cirugía refractiva lamelar no se detuvo en su evolución. Se dio a conocer que los procedimientos de congelamiento a menudo se complicaban con opacidad de la cornea e inducían astigmatismo irregular, por lo tanto, debieron remplazarse por procedimientos de no-congelamiento. Inicialmente se utilizaba un microquerátomo para realizar un segundo corte en el lado estromal del disco lamelar extraído. A pesar de sus dificultades técnicas, los procedimientos de no-congelamiento demostraron poseer una principal ventaja: la recuperación rápida y cómoda de los pacientes. El Dr. Luis Ruiz comenzó a utilizar la Queratomileusis in situ intentando superar las dificultades técnicas del MKM. El segundo corte con el microquerátomo se realizaba sobre lecho corneal y no en el disco. En 1987 el Dr. Leo Bores realizó la primera Queramileusis in situ en los EEUU. Sin embargo, se reportó que la Queratomileusis in situ con el uso de microqueratomos manuales no eran seguras, precisas, ni predecibles, y no lograban que muchos cirujanos la adoptaran. En los años 80, los microquerátomos automatizados, realizados por Ruiz, introdujo la queratoplastía lamelar automatizada (ALK) en el campo de la cirugía refractiva lamelar corneal.

Las primeras pruebas clínicas con ALK demostraron las siguientes ventajas: uso sencillo, rápida recuperación y estabilidad de refracción, y eficacia en la corrección de altos grados de miopía. Sin embargo, las mayores desventajas fueron el porcentaje relativamente alto de astigmatismo irregular (2%) y la escasa predicibilidad del procedimiento (en el orden de 2D).

Trokel y sus colaboradores sugirieron la queratectomía fotorefractiva (PRK) en 1983. Un primer intento para extraer tejido corneal con un láser de CO2 había fracasado debido a la considerable coagulación y cicatrización del tejido. Otros Láseres, tales como el de erbio-itrio-aluminio-granate (YAG), se reportaron como exitosos para la modificación de la curvatura de la cornea por medio de la ablación de tejido estromal. Como se había producido la utilización en cirugía refractiva del Láser Excímero de 193nm, enseguida se informó que para las miopías mayores de 6D el PRK daba como resultado una significativa opacidad central de la cornea, regresión del efecto refractivo y una escasa predictabilidad. Fue entonces cuando se pensó en combinar la precisión del PRK con la técnica del ALK.

El LASIK fue presentado, diseñado y desarrollado en la Universidad de Creta y en el Vardinoyannion Eye Institute de Creta (VEIC). Se sugirió el término "Láser in situ keratomileusis", o LASIK, ya que es el que mejor describe la combinación de la cirugía refractiva lamelar corneal y la fotoablación de tejido corneal por debajo del flap (colgajo corneal) con láser excimer. Los primeros estudios realizados con animales comenzaron en 1987, usando un Láser Excimer Lamda Physik y un microquerátomo que fue especialmente diseñado para producir un colgajo de 150mm en vez de una capa total. Estos estudios colaboraron con la determinación de las reacciones de cicatrización de la herida después del LASIK.

Hasta el momento, las ALK se realizaban por medio de la resección de un disco lamelar total de la cornea, que se suturaba en el lugar al final del procedimiento. La idea original de crear una capa corneal y de extraer tejido central del lecho fue inicialmente descripta por Pureskin en 1966. Él intentó realizar el corte en forma manual y quitar la parte in situ con una trefina. Bastante crueles para los modelos de hoy en día, pero allí estaba la idea.

En 1992, Buratto y colaboradores usaron el láser excimer para la Queratomileusis intraestromal de un botón corneal. Él sugirió el término "Laser intrastromal keratomileusis" (queratomileusis intraestromal con láser). Una de las desventajas de esta técnica (donde se extirpa el botón corneal) es la posible perforación en la cámara anterior. Sin embargo, lo positivo de esta técnica es que no tiene suturas, se produce un colgajo en lugar de un botón que requiere solo de una recolocación. El colgajo, al ser reubicado y al fijase exactamente en su lugar original sin suturas, no conlleva ningún astigmatismo operativo (cicatrización o sutura).

Otras ventajas fueron la reducción de las maniobras y del tiempo total requerido para la operación. Durante el Encuentro de Oftalmología de la Academia Americana en 1993, el Dr. George O. Waring III le dio al LASIK el nombre temporario "flap & zap" para enfatizar la presteza del procedimiento. Los primeros informes sobre LASIK se presentaron en el 7mo Congreso Europeo de la Sociedad Europea de Cirujanos Refractivos y Cataratas en Zurich en Agosto de 1989 y se publicaron en 1990. La primera intervención con LASIK en un ojo humano ciego se realizó en Junio de 1989 como parte de un protocolo no oficial sobre ojos ciegos.

Colaboró en este artículo: Bioing. Pedro Tomiozzo / Bioing. Daniel Gonzalez

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